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Budgets, Bürokratie und kein Ende (September 2006)
In den nunmehr 13 Jahren meiner Tätigkeit als niedergelassener Arzt in Hamburg gab es eine beispiellose Kürzung der Vergütung ärztlicher leistungen. Keine andere freie Berufsgruppe - ob Rechtsanwälte, Steuerberater etc. - mußte derartiges hinnehmen, im Gegenteil: die Vergütung dieser Berufe wurde kontinuierlich an die steigenden Lebenshaltungskosten und den Inflationsindex angepaßt.
Die Vergütung einer ärztlichen Leistung im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen richtet sich nach einem Punktvolumen: Leistung A (z.B. eine CT-Untersuchung) hat X Punkte. Wieviel ein solcher Punkt in Geld Wert ist, wird von Quartal zu Quartal zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen ausgehandelt. Um die betriebswirtschaftliche Kalkulation noch undurchschaubarer zu machen, erfährt man diesen Wert erst ein halbes Jahr später zur Honorarabrechnung (Zahlung für das 1. Quartal des Jahres erst am 25. August des Jahres)
Lag der Punktwert 1993 noch bei 13 Pfennigen, so wurde im 1. Quartal 2005 der absolute Tiefpunkt erreicht: die Bewertung von CT- oder MRT Leistungen lag bei 1,9 Cent (Betriebskrankenkassen) bzw. 2,0 Cent (AOK). Hinzu kommt, dass die Anzahl der Punkte für die Leistung mit dem EBM 2000+ (gültig seit II/2005) noch einmal reduziert wurde. Dieser neue Einheitliche Bewertungsmaßstab wurde eigentlich mit einem Punktwert von 5,11 Cent kalkuliert. Der durchschnittliche Punktwert für uns Radiologen lag für das 2. Quartal 2005 jedoch nur bei 2,99 Cent.
So müssen wir heute hinnehmen, für die gleiche Leistung im Vergleich zu 1993 nur noch zwischen 30 bis 45 Prozent der Vergütung zu erhalten - eingedenk dessen, dass die Qualität der Leistung in den vergangenen 13 Jahren enorm gewachsen ist: gerade die Radiologie hat in diesen Jahren einen Quantensprung durch die kontinuierliche Verbesserung der Kernspintomografie und die Einführung der Mehrschicht-Computertomografie erfahren (s. hierzu auf den entsprechenden Seiten unserer Homepage).
Um das Faß zum Überlaufen zu bringen, wurden nun dieses Jahr Budgets für die Radiologie (zum zweiten Mal) eingeführt.
Interessanterweise wird die Leistung jetzt nicht mehr nach Punkten, sondern nach kalkulatorischen Arztminuten bemessen (aus unerfindlichen Gründen haben schwachsinnige Bürokraten jeder Leistung jetzt auch ein Zeitvolumen zugeordnet). Der Radiologe erhält pro Quartal und Arzt 7500 Minuten zum Punktwert N bezahlt, die nächsten 7500 Minuten zu N/2, die dritten 7500 Minuten zu N/3 und die letzten 7500 Minuten zu N/4. Alles was darüber hinaus geht, wird mit N/10 vergütet.
Jede gutgehende Radiologie schöpft dieses Budget in 9 bis 10 Wochen aus, das heisst: am Ende des Quartals bekommt man für dieselbe Leistung nur noch ein Zehntel dessen, was zu Beginn des Quartals gezahlt wurde.
Um den Unfug zu potenzieren fließt ein Korrekturfaktor ein, der sich aus dem Quotienten des Punktvolumens aller Leistungen eines Quartals durch die entsprechenden kalkulatorischen Arztminuten errechnet. Für das erste Quartal 2006 ist das 2. Quartal 2005 maßgebend, für das 2. Quartal 2006 2. und 3. Quartal 2005 usw. usf..
Das führt dazu, dass eine Praxis mit ungünstigem Quotienten (z.B. bei vielen konventionellen Röntgenuntersuchungen) für die gleiche Leistung weniger bekommt, als eine Praxis mit günstigem Quotienten (z.B. bei hohem Anteil von Magnetresonanztomografie und Nuklearmedizin).
Der Begriff “Einheitlicher Bewertungsmaßstab” wird durch diese Posse ad absurdum geführt.
Nun sagt der Betriebswirt: Ist doch prima, endlich kann man die Einnahmen pro Quartal kalkulieren!
Denkste, sagen Kassen und KV, die Regelung gilt nämlich nur vorläufig, bis heute weiß keiner, wie es dann weitergeht. Außerdem hat man sich noch ein Hintertürchen eingebaut, um im Bedarfsfall das Budget noch weiter nach unten zu kürzen (wie in der Abrechnung I/06 geschehen).
Derartige Budgetregelungen gibt es in anderen Bundesländern schon relativ lange. Im KV-Bereich Nordrhein hat das z.B. dazu geführt, dass die Radiologen ihre Sprechzeiten entsprechend umstellten und verkürzten, dadurch gibt es dort Wartezeiten auf MRT-Untersuchungen von 4 Wochen und mehr.
Die Hamburger Radiologen haben sich noch nicht endgültig darauf eingestellt - auch in Anbetracht des Unwissens um die zukünftige Regelung. Sicher ist aber: sollte diese Budgetregelung auch hier beibehalten werden, so werden die Wartezeiten auf hochwertige diagnostische Maßnahmen weiter wachsen - zu Lasten des Patienten.
Ist der Arztberuf noch attraktiv?
Nun Fragt sich so mancher: “Na wenn die Ärzte heute mit so wenig Honorar auskommen, dann müssen sie früher ja im Geld geschwommen haben?”
Richtig ist, dass niedergelassene Ärzte bis Anfang der 80er Jahre noch überdurchschnittlich gut verdient haben. Die Zahl der Beitragszahler war vergleichsweise hoch. Selbst enorme finanzielle Risiken (die Gründung einer radiologischen Praxis z.B. erforderte und erfordert 7stellige Investitionen) machten sich bezahlt, die Banken gaben bereitwillig Kredit.
Die grassierende Arbeitslosigkeit in den 80er Jahren, die teilweise kriminelle Zerstörung von Betrieben und Arbeitsplätzen in den Neuen Bundesländern nach der Wiedervereinigung in Tateinheit mit Subventionsbetrug und nicht zuletzt die Seehofer-Reform spülten ein Loch in die Sozialkassen. Die Öffnung der Kassen für alle Versicherten eröffnete eine Art Goldgräberstikmmung im Krankenversicherungssystem, aus der zahlreiche Mini-Kassen erwuchsen mit entsprechendem Verwaltungsbudget. Das unternehmerische Risiko solcher Kassen war vergleichsweise gering: ging die Kasse pleite, so wurde sie durch die großen Kassen und Subventionsausgleich aufgefangen, kein Krankenversicherter durfte ja ohne Versicherung sein.
Schließlich kam dann noch der Euro. Die Mehrwertsteuererhöhung in 2007 wird ein weiteres finanzielles Loch in die Arztkassen spülen, da Arztleistungen nicht mehrwertsteuerpflichtig sind und die Steuer damit vom Arzt nicht umgelegt werden kann. Es kommt also auf alle Praxen eine echte 3%ige Kostensteigerung zu.
Auch wenn heute der Bruttoverdienst des Arztes immer noch hoch erscheint, so bleibt ihm nach Abzug von Zins und Tilgung seiner Praxisausrüstung, von Sozial- Lebens- und anderen Versicherungen, die er für sich und seine Praxis aufnehmen mußte, von Beiträgen für das ärztliche Versorgungswerk , die Ärztekammer, Berufsverbände und KV, von Fortbildungs- und Reisekosten (in Deutschland existiert eine Zwangsfortbildung für Ärzte!!) netto nicht viel mehr als einem kaufmännischen Angestellten. Zudem hat kein niedergelassener Arzt eine 39-Stunden-Woche, 50 Stunden und mehr sind die Regel!
Gegensteuern kann der Arzt nur mit Kostendämpfung:
Die Gehälter von Arzthelferinnen und medizinischem Personal liegen heute am Unterrand des Tarifes oder darunter. Das Personal wird in den Praxen auf das notwendigste verknappt, manche Allgemeinpraxis arbeitet heute ohne Personal: der Arzt ist gleichzeitig Anmeldung und Arzthelfer. Dadurch wird der Markt arbeitssuchender Arzthelferinnen immer größer - und das vor dem Hintergrund, dass das Gesundheitswesen der größte Arbeitgeber in Deutschland ist.
Investitionen werden zurückgestellt oder verworfen. Die Geräteparks werden immer älter. Jeder Arzt überlegt es sich dreimal, ob er mit dem medizinisch technischen Fortschritt mitzieht oder lieber noch 5 Jahre weiter mit seinen alten aber inzwischen abgezahlten Maschinen arbeitet. Entsprechend ist das Gejammer der Medizingeräteindustrie groß: immer mehr wird versucht, sich mit Dumpingpreisen gegenseitig zu unterbieten, kleinere Firmen (wie z.B. Picker oder Elscint) verschwinden vom Markt bzw. werden von den großen aufgekauft. Die Spirale der Arbeitslosen schraubt sich damit weiter nach oben.
Manche Praxis ist dringend renovierungsbedürftig. Der Arzt bleibt aber lieber in seinen muffigen Räumen mit billiger Miete, als sich noch mehr mit Kosten zu belasten. Anbieter von Designermöbeln beißen bei den Ärzten heutzutage auf Granit.
Nicht zuletzt wird an den laufenden Kosten gespart.
Auf der anderen Seite versuchen die Kollegen neue Geldquellen zu erschließen. Sogenannte IgeL (individuelle Gesundheitsleistungen) bietet heute fast jede Praxis an, dies ist nur möglich, weil die Kassen viele Vorsorgeleistungen aus ihrem Katalog herausgestrichen haben oder neue Untersuchungs- oder Behandlungsverfahren nicht aufnehmen.
In Gemeinschaftspraxen ist es durchaus nicht unüblich, dass ein Kollege einige Zeit ins Ausland geht und dort die Kosten für die Praxis hereinarbeitet, während der Partner zu Hause die Praxis auf kleiner Flamme weiterfährt - wozu auch mehr leisten, wenn das Leistungsvolumen ohnehin gedeckelt ist und man ab einer bestimmten Anzahl von Patienten keine Vergütung erhält.
Der Arztberuf ist heute nicht mehr attraktiv. Viele Absolventen gehen ins Ausland, ins Management oder in die Industrie, nur wenige haben noch Lust, sich eine Arztpraxis ans Bein zu binden. Infolge dessen stehen inzwischen viele Praxen gerade im ländlichen Raum leer. Der Trend geht hin zu einer Zentralversorgung, der Facharzt um die Ecke stirbt aus, Landärzte gibt es ebenfalls nur noch wenige. Mit Subventionen und Umsatzgarantien versuchen einige Kassenärztliche Vereinigungen (z.B. in Sachsen- Anhalt oder Thüringen) die fehlenden Stellen zu besetzen. Häufig bewerben sich darauf jedoch nur osteuropäische Ärzte mit mangelnden Deutschkenntnissen.
Krankenhäuser werden aus der kommunalen Trägerschaft gelöst und gehen in die Hand privater Krankenhausketten über. Damit erhöht sich auch hier der Kostendruck, viele Krankenhäuser im Osten Deutschlands arbeiten heute mit Personal aus Polen, Rußland oder der Ukraine - nicht dass die Kollegen schlecht ausgebildet wären, sie haben nur Verständigungsschwierigkeiten mit ihren Patienten, was die Versorgung nicht gerade attraktiver und besser macht.
Der Sozialismus hat im Gesundheitswesen der Bundesrepublik Deutschland gesiegt (Juni 2006)
Wie schon Erich Honecker sagte: “Den Sozialismus in seinem Lauf hält weder Ochs noch Esel auf”.
Recht hatte er: Gesundheitspolitikern und Kassenbürokraten ist der freie Beruf des Arztes schon seit Jahrzehnten ein Dorn im Auge. Am liebsten sähen sie eine Staatsmedizin mit angestellten Ärzten nach dem Vorbild der DDR-Polikliniken und der staatlichen Arztpraxen. Aus der derzeit hochwertigen ambulanten ärztlichen Versorgung der Bevölkerung würde damit eine Bürokratenmedizin mit unmotivierten Ärzten und überfüllten Wartehallen.
Der Weg soll zur Einheitsversorgung führen - ob steuerfinanzierte Grundversorgung, ob Kopfpauschale oder Einheitsversicherung, ob Gesundheitsfonds oder DRGs - alle zahlen in einen Topf, weg mit dem Wettbewerb, hin zur Planwirtschaft.
Es wird tunlichst verschwiegen, dass die gesetzlichen Krankenkassen ihren hohen Eigenbedarf und die Versprechungen an ihre Versicherten aus den bisherigen Mitteln nicht mehr finanzieren können. Das Anspruchsdenken der Versicherten wurde durch die Kassen und die Medien in den letzten Jahrzehnten auf ein hohes Niveau geschraubt, jede Leistungskürzung wäre unpopulär und würde Wählerstimmen oder Mitglieder kosten. Wofür brauchen wir eigentlich über 400 Krankenkassen in Deutschland, wenn alle nur dasselbe leisten?
Da wurde mal angedacht, Verletzungen und Überlastungsschäden aus organisiertem und Freizeitsport nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen zu behandeln - ein Schrei der Entrüstung ging durch die Kassenbürokratie, würden sie doch die jungen und fitnessorientierten gesunden zahlenden Mitglieder verlieren.
Wenn man aber das Ursprungswerk der Kassenärztlichen Versorgung in Deutschland, Bismarcks “Entwurf eines Gesetzes betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter” von 1883 studiert, so liest man:
” ... daß Mitgliedern, die sich die Krankheit vorsätzlich, oder durch schuldhafte Beteiligung bei Schlägereien oder Raufhändeln, durch Trunkfälligkeit oder geschlechtliche Ausschweifungen zugezogen haben, das statutenmäßige Krankengeld gar nicht oder nur teilweise zu gewähren ist.”
Welch ein Einsparpotenzial für die gesetzlichen Krankenkassen ...
Die Krankenkassen können die hohen Ziele, die sie Ihren Mitgliedern vorgaukeln, nicht finanzieren. Auf der Strecke bleiben die Alten und chronisch Kranken - deren Ärzte werden unter Druck gesetzt, wenn sie zu viele Medikamente verschreiben, hochpotente Medikamente (z.B. bei Krebstherapien) werden erst gar nicht bewilligt. Genauso rigide verhalten sich die Kassen bei der Gewährung von Rehabilitationsmaßnahmen selbst noch arbeitsfähiger und arbeitswilliger Mitglieder.
Auf der anderen Seite werben die BKK mit Zuzahlungen bei prophylaktischen Kuren für ihre gesunden Mitglieder. Im Leistungskatalog der AOK liest man das Angebot von Kursen für Nordic Walking, Aqua-Jogging oder die AOK-Laufschule für Anfänger, bei der TK liest man sogar: “Bewegte Familie”, “Familienbande”, “Stressfrei ins Familienglück”, “Sressfrei zum Examen”, “Bleib locker - Stressbewältigung für Kinder “ und andere ausgefeilte Kursangebote.
Die Gier der SPD-Politiker nach Abschaffung der privaten Krankenversicherungen wird hoffentlich durch die Versicherungslobby unterdrückt (dabei sind 80% der Bundestagsabgeordneten selbst privat versichert!).
Die Bildung eines Einheitsfonds unter Beteiligung der Privaten soll darüber hinwegtäuschen, dass private Krankenversicherer schon heute die gesetzlich Versicherten querfinanzieren, da die gesetzlichen Krankenkassen die Leistungen nicht einmal mehr kostendeckend vergüten.
Wir fordern daher:
- Schluss mit den katastrophalen Arbeitsbedingungen
- Weg mit der monströsen Kassenbürokratie.
- Verschlanken der gesetzlichen Krankenkassen und mehr Hinwendung zum kranken Mitglied.
- Abschaffung der Budgets.
- Der Arztberuf muss wieder attraktiv werden.
- Schluss mit dem Aushungern des Gesundheitssystems
- Weg mit der Rationierung und Schluss mit den Leistungskürzungen auf dem Rücken unserer Patienten.
- Leistungsvergütung - auch bei Kassenpatienten - nach Euro und Cent.
- Erhalt des privaten Versicherungssystems mit weniger Hürden für umsteigewillige Kassenpatienten.
Kassen zahlen nur zwei Drittel der erbrachten Leistungen.
500.000 Arzthelferinnen bangen um ihren Arbeitsplatz:
Update September 2009 nach der Bundestagswahl:
Mit der Honorarreform war unserer Dienstwagen- Ulla ihre letzte Rache gelungen. Glücklicherweise hat sie und ihre SPD bei der Bundestagswahl die gerechte Quittung erhalten. Die Wiederaufwertung der ärztlichen Leistungen war dringend notwendig nach dem rapiden Verfall der letzten Jahre (s.o.). Das heißt aber noch lange nicht, dass Ärzte jetzt im Geld baden. Wir nähern uns mit der Honorierung wieder dem Niveau von 2001/2002 an, allerdings ist das Niveau der 90er Jahre noch lange nicht erreicht. Der neue Euro-EBM wird auf der Basis eines Punktwertes von 3,5001 Cent kalkuliert (man beachte die Stellen hinterm Komma), liegt dabei aber immer noch weit hinter den eigentlich auf 5,11 Cent kalkuliertem EBM 2000+ zurück (die seinerzeitige Kalkulation resultierte aus der betriebswirtschaftlichen Berechnung technischer und Praxis-Kosten inklusive des Durchschnittshonorars eines Klinik-Oberarztes).
Auch das Ende des Budgets ist ein Märchen, heißt jetzt nur anders, nämlich Regelleistungsvolumen. Zumindest ist damit eine einigermaßen überschaubare Kalkulation möglich. Dieses ist wiederum nicht bundeseinheitlich festgelegt, vielmehr bildet jede Landes-KV ihre eigenen Regeln. Hier in Hamburg ist zumindest für uns Radiologen eine einigermaßen zufriedenstellende Lösung gefunden worden, für die Kollegen z.B. in Brandenburg sieht das da ganz anders aus.
Von der neuen Regierung erhoffe ich mir wenig Verbesserungen. Nachdem Milliarden von Steuergeldern in Abwrackprämien und Banksubventionen versenkt wurden bleibt wenig Spielraum für Steuergeschenke. Würde mich aber über die Abschaffung der kalten Progression freuen, wie kann es sein, dass eine Gehaltserhöhung für eine fleißige Mitarbeiterin um Brutto € 255,- Netto nur zu € 90,- zu Buche schlägt?
Wird sich die FDP mit der Abschaffung des Milliarden fressenden Ungetüms Gesundheitsfonds durchsetzen? Schön wär’s! Einerseits hat sich die Kassenlandschaft etwas gelichtet, andererseits findet mit dem Einheitsbeitrag kein Wettbewerb mehr statt. Vielmehr bemühen sich die Kassen, im Gegensatz zu ihrer früheren Politik, jetzt fleißig um die chronisch Kranken (ob nun echt oder nur so definiert), um die Zuschläge dafür zu kassieren. Für das Einschreiben in die Chronikergruppen ändert sich jedoch für die Patienten gar nichts, eher wird im Gegenteil die Leistung in absehbarer Zeit weiter rationiert.
Die Schlagworte der FDP klingen gut: mehr Wahlleistung, mehr Hinwendung zur Vorsorge und Eigenverantwortung des Patienten, gerechte Honorierung für gute Qualität - sie wird sich in spätestens 4 Jahren daran messen lassen müssen.
Jedenfalls ist mir, der ich das staatliche Gesundheitssystem nur zur Genüge kenne, die Verstaatlichung des bundesdeutschen Gesundheitswesens zuwider. Wenn wir vom mündigen Patienten sprechen, so sollte er doch auch in der Lage sein, sein Risiko individuell abzusichern, genau wie er es mit seinem Haushalt oder seinem Auto macht. Kassen sollten wieder ihre Tariffreiheit bekommen, mit der sie auch gesundheitsbewußtes Verhalten und Leistungsfreiheit ähnlich wie im privaten Versicherungssystem belohnen können. Staatliche Reglementierung mit mehr Bürokratie erzeugt nur mehr Kosten und frustriert Arzt wie Patient gleichermaßen.
Andererseits entsteht mit Abschaffung des Gesundheitsfonds wieder die Gefahr, dass die Kassen aufgrund der unterschiedlichen Beitragslage weniger Geld für die Behandlung ihrer Mitglieder zur Verfügung haben, was sie dann mit Sicherheit auf die sogenannten “Leistungserbringer” (Ärzte und Krankenhäuser) abwälzen werden. Somit hätten wir wieder das System der alten “Kopfpauschalen” die zwischen 35 Euro (BKK) und 120 Euro (EK) pro Kopf und Qaurtal differieren. Leider hat sich keine Partei im Bundestagswahlkampf dazu geäußert, wie den Ärzten ein sicheres und faires Honorar garantiert werden kann.
Wenn der Gesundheitsexperte der FDP, Daniel Bahr, erklärt. wir bräuchten ein neues Honorarsystem für Ärzte, so kann man ihm nur antworten: Wir haben doch eines, nämlich die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), die zwar etwas angestaubt ist, aber immer noch als Grundlage für die Abrechnung mit Privatpatienten, Unfallversicherungsträgern oder Krankenhäusern dient. Seit der Einführung des EBM 2000+ im Jahre 2005 wurde dieser mehrfach geändert, zuletzt 2009 in den sogenannten Euro-EBM umgewandelt. Es ist unfaßbar, wieviel Zeit, Arbeit und Geld verbrannt wird, um ein wieder nur unausgereiftes Honorar-Machwerk aus dem Boden zu stampfen, dessen baldiges Ende schon mit seinem Erscheinungsdatum kalkuliert ist.
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Die Krokodilstränen der privaten Krankenversicherungen
Oktober 2006
Mit sicherer Regelmäßigkeit erhalten die privat Versicherten am Ende des Kalenderjahres die Mitteilung ihrer Versicherung, dass die Beiträge um den Prozentsatz X (nicht selten 15% und mehr) aufgrund der steigenden Gesundheitskosten erhöht werden müssen.
So weit so gut - Medizin wird immer teurer, die Kosten steigen und die Bevölkerung wird immer älter und damit anfälliger für Krankheiten. Zudem verlängert die moderne Medizin dummerwiese auch noch das Leben. Betrachtet man aber die Honorarpolitik der gesetzlichen Krankenversicherungen, so geht es auch mit weniger.
Neidvoll schauen die privaten Krankenversicherungen auf die Politik der Kassen: sie sind an die Gebührenordnung für Ärzte gebunden, nach der ärztliche Leistungen nach Euro und Cent zu bewerten sind. Die gesetzlichen Kassen bezahlen Punkte für eine Leistung, wobei der Wert für den einzelnen Punkt von Quartal zu Quartal und von Fachgruppe zu Fachgruppe frei floatierend ist.
Der Anstieg ausgezahlter Versicherungsleistungen von 2003 zu 2004 betrug nach eigenen Angaben der Branche 4,1%. Auf der anderen Seite registrierten die privaten Krankenversicherungen 2004 einen neuen Rekordhöchststand von 8,11 Millionen Vollversicherten.
Trotzdem werden die Leistungserbringer immer wieder zur Zielscheibe gemacht - sei es wegen angeblich überhöhter Rechnungen oder wegen angeblich unnötiger Leistungen. Einige Versicherungen versuchen hier schon mit “Standardtarifen” gegenzusteuern, die nur noch Leistungen vergleichbar mit den gesetzlichen Krankenversicherungen abdecken.
Die Abschluß- und Verwaltungskosten erreichten 2003 (jüngere Angaben liegen mir leider nicht vor) ein Rekordniveau: sie addierten sich auf 3,05 Milliarden Euro aus 800 Millionen Euro für den reinen Versicherungsbetrieb und 2,25 Milliarden Euro für Abschlußkosten (einschließlich der Provisionen für die fleißigen Versicherungsvertreter.
In der letzten Zeit stagniert der Kundenzustrom: nicht nur aufgrund der Höhe der Versicherungspflichtgrenze, sondern auch aufgrund der zunehmend rigiden Haltung der Versicherungen bei der Schadensabwicklung und der Kundenfreundlichkeit. Offensichtlich hat sich bereits herumgesprochen, wie negativ der Kundenservice der privaten Versicherer mittlerweile ist. Sachbearbeiter haben die Vorgabe, 10 bis 20 Prozent der Arztrechnung nicht anzuerkennen, der anschließende Schriftverkehr mit der Versicherung suggeriert dann, der behandelnde Arzt würde betrügerisch abrechnen.
Schauen wir einmal auf den Knackpunkt aller Auseinandersetzungen - die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ):
Die Amtliche Gebührenordnung für Ärzte ist eine von der Bunderegierung mit Zustimmung des Bundesrates erlassene Rechtsverordnung. Sie entwickelte sich aus der Preussischen Gebührenordnung für approbierte Ärzte und Zahnärzte und ist in der heutigen Fassung noch im Wesentlichen identisch mit der Urfassung vom 12.November 1982. Ursprünglich war der Gedanke, diese dem EBM (einheitlicher Bewertungsmaßstab - Grundlage für die gesetzlichen Krankenversicherungen) anzugleichen. Kurz nach Einführung der GOÄ entwickelte sich der EBM jedoch weiter.
Nach einigen marginalen Änderungsverordnungen erfolgte 1988 eine Anpassung der Gebühren für privatärztliche Leistungen an die wirtschaftliche Entwicklung mit 10% bei gleichzeitiger pauschaler Bewertungsabsenkung für Laborleistungen um 20%.
Es folgten 1992 Anpassungen für die Honorarminderungspflicht bei stationären Patienten, zuletzt 1995 eine Anhebung der Vergütung um 3,6% bei gleichzeitiger Neufassung bestimmter Abschnitte, vor allem der Radiologie.
Zuletzt wurde 1999 der Gebührenrahmen für Leistungen des Standardtarifs festgemauert und damit die Erstattungsbedingungen für die Standardtarifversicherten verankert.
Verkannt wird, dass Ärzte in den vergangenen 25 Jahren – aufgrund ausbleibenden Inflationsausgleichs durch Punktwertanhebung – reale Einkommensverluste hinnehmen mussten, Im Vergleich dazu haben andere freie Berufe weitaus besser abgeschnitten. So erhielten Rechtsanwälte 2004 als Inflationsausgleich für die letzten zehn Jahre real eine 20-prozentige Honoraranhebung. Ärzte wurden mit 3,6 Prozent abgespeist.
Diese Willkür lässt sich nur aus der Verquickung der Interessen des Staates als Zahlungspflichtiger für die Beihilfe und zugleich als GOÄ-Verordnungsgeber erklären.
Die GOÄ ist in Ihrer heutigen Verfassung veraltet, da viele moderne Leistungen keinen Einzug gefunden haben - sie werden mit fragwürdigen Analogika bewertet. Die seit 20 Jahren fällige Reform der GOÄ wird von den Versicherungen und vom Staat erfolgreich verzögert.
Im folgenden seien einige “Brandthemen”, mit denen vor allem wir Radiologen uns herumschlagen müssen, näher erläutert:
Der Steigerungsfaktor
Wie fast jede andere Gebührenordnung freier Berufe läßt die GOÄ die Möglichkeit, den Basistarif um einen bestimmten Steigerungsfaktor anzuheben. In einer infamen Mißtrauenskapagne hat der Verband der privaten Krankenversicherer moniert, die Ärzte würden nicht die gesamte Bandbreite der GOÄ-Sätze nutzen, es würden standardmäßig die Regelhöchstsätze (sog. Schwellenwerte, bei technischen Leistungen 1,8fach, bei anderen Leistungen 2,3fach) angesetzt. Nicht erwähnt wird dabei, daß mit der Kappung des zuvor bis zum sechsfachen reichenden Gebührenrahmens mit der GOÄ-Reform 1982 die Steigerungssätze auf diesem Niveau konstant sind - das heißt also, das Honorarvolumen ist trotz Inflation, wachsender Kosten und Euro-Einführung seit 24 Jahren auf demselben Niveau und entspricht damit einem realen Einkommenverlust für den Arzt.
Die Beihilfen der Beamten und Staatsdiener akzeptieren noch geringere Schwellenwerte: Vergessen wird, daß der Name “Beihilfe” eigentlich das besagt, was in dem Wort steckt: Hilfe zur Finanzierung der Krankenkosten, aber nicht Vollausgleich. Irgendwann hat es sich dann aber eingebürgert, die Beamten nicht noch zusätzlich zur Kasse zu bitten. Heute wird man als Arzt von Patient oder Beihilfe als Betrüger beschimpft, wenn man (sei es auch nur versehentlich) den maximal “beigeholfenen” Steigerungsfaktor von 1,5 überschreitet..
Vergessen wird auch, daß seit der letzten Gebührenanpassung 1996 der Lebenshaltungs-Index deuttlich gestiegen ist (die Angabe schwanken im Zeitraum 1996 bis 2005 zwischen 15 und 17%), die Arzthelferinnen-Tarife wurden in dieser Zeit 5 mal angehoben, die steuerlichen Gestaltungsmöglichkeiten dagegen mehr und mehr eingeschränkt.
Würde heute ein Arzt Medizin auf dem Niveau von 1996 betreiben, so könte er seine Praxis zu machen. Das Anspruchsdenken der Patienten ist durch Medien und Versicherungen massiv heraufgeschraubt worden. Ein Beispiel ist die digitale Mammografie: ihre Marktreife hat sie 2004 erfahren, seit 2006 ist sie auch für die Kassenmedizin ausdrücklich zugelassen. Eine analoge Mammografie-Einheit kostet ca. 90.000 Euro, eine digitale nicht unter 500.000 Euro, die Bewertung der Mammografie ist trotzdem dieselbe geblieben und kaum eine Frau möchte sich noch mit herkömmlichen analogen Geräten untersuchen lassen. Die GOÄ gestattet einen 15%igen Aufschlag bei digitaler Bildbearbeitung, dies ist bei einem Kostenfaktor von 1:5 ein Witz.
Die MRT der kleinen Gelenke (GOÄ-Ziffer 5729)
Die GOÄ kennt zwei Ziffern zur Abrechnung von kernspintomografischen Untersuchungen von Gelenken une Extremitäten:
5729 Magnetresonanztomographie eines oder mehrerer Gelenke oder Abschnitte von Extremitäten € 139,89
5730 Magnetresonanztomographie einer oder mehrerer Extremität(en) mit Darstellung von mindestens zwei großen Gelenken einer Extremität € 233,15
Ursprüngliche Idee der Einführung der Ziffer 5729 war die Honorierung der Untersuchung mit preiswerten Niedrigfeld- oder kleinen offenen MRT-Systemen. Dies wurde von der GOÄ-Kommission dann aber wissentlich vergessen, in die Leistungslegende aufzunehmen. In der Folge brach ein erbitterter Streit zwischen Ärzten und Versicherungen aus, der etliche Verwaltungsgerichte beschäftigte: Was ist ein großes Gelenk, ist ein Kniegelenk ein Gelenk oder besteht es nicht doch (wie anatomisch richtig ) aus drei Gelenken, Wieviele Gelenke hat eine Hand etc.p.p.
Der zeitliche, technische und personelle Aufwand der Untersuchung einer Hand ist der gleiche wie für die Untersuchung beider Hüftgelenke. Mehr noch: die Untersuchung der kleinen Strukturen des Handgelenkes erfordert weit höher auflösendere Spulen, spezielle Sequenzen, viel Geschick beim Lagern und Einstellen und ist in der Beurteilung ungleich schwieriger.
Dies alles interessierte kein Gericht. Schließlich knickte die Bundes-KV ein und empfahl, die Untersuchung der Kniegelenke mit 5729 abzurechnen, was von der PKV freudestrahlend gleich auf alle anderen Gelenke uminterpretiert wurde.
Der Höchstwert bei MRT-Untersuchungen (GOÄ-Ziffer 5735)
Wortlaut GOÄ:
Allgemeine Bestimmungen
Die Leistungen nach den Nummern 5700 bis 5735 sind je Sitzung jeweils nur einmal berechnungsfähig.
Die Nebeneinanderberechnung von Leistungen nach den Nummern 5700 bis 5730 ist in der Rechnung besonders zu begründen. Bei Nebeneinanderberechnung von Leistungen nach den Nummern 5700 bis 5730 ist der Höchstwert nach Nummer 5735 zu beachten.
5735 Höchstwert für Leistungen nach den Nummern 5700 bis 5730 € 349,72
Was hat es hiermit auf sich: Die GOÄ möchte vermeiden, daß Privatversicherte durch eine Vielzahl von Untersuchungen zu stark finanziell belastet werden. So weit so gut, aber wie legt die PKV das aus?
Beispiel 1: Es werden beide Kniegelenke untersucht.
Da die Ziffer 5729 nicht zweimal abgerechnet werden soll (Begründungen werden grundsätzlich nicht akzeptiert) käme der Höchstsatz in Frage. Aber 2x5729 sind € 279,78, 1x5735 € 349,72. Nun fällt aber der PKV ein, es gibt ja noch die Ziffer 5730, also € 233,15.
Tatsache ist, daß die Untersuchung des zweiten Kniegelenkes die gleiche Zeit und den gleichen technischen Aufwand erfordert, wie die Untersuchung des ersten Kniegelenkes: Die Spule muß eingerichtet, der Patient gelagert und die gleiche Anzahl von Sequenzen gefahren werden, der Radiologe hat folgerichtig die doppelte Zahl an Bildern zu befunden.
Beispiel 2: Es werden die Brust- und die Lendenwirbelsäule untersucht:
GOÄ besagt: 5705 Magnetresonanztomographie im Bereich der Wirbelsäule, in zwei Projektionen € 244,81
Die Wirbelsäulenspule deckt in der Regel einen Bereich von 30cm ab. Für die Gesamtdarstellung der Wirbelsäule ist eine sogenannte Schrittverschiebung oder eine Umlagerung notwendig. Moderne Scanner gestatten mit der Schrittverschiebung eine Bildfusion, so daß der Eindruck “wie in einem Stück gemessen” entsteht. Dies erhöht natürlich den Aufwand und die Zahl der gemessenen Sequenzen (und damit Zeit). Die PKV akzeptiert allerdings maximal die Zusatzziffer für Verschiebung, ansonsten ist es egal, ob 3 oder alle Wirbel untersucht worden sind.
Beispiel 3: Es wird Montags der Kopf untersucht. Es soll noch die Halswirbelsäule mit untersucht werden, der Patient bekommt aber Panik, und möchte die zweite Untersuchung lieber auf den nächsten Tag verschieben.
Variante a: Versicherung akzeptiert das, und bezahlt € 501,27 für Ziffern 5700 und 5705 (sind ja zwei getrennte Sitzungen)
Variante b: Versicherung schreit: Absicht, Betrug! und bezahlt € 349,72 für Ziffer 5735.
Würden Sie, wenn Sie sich heute bei Karstadt ein Hemd und eine Hose kaufen, 30% weniger bezahlen, als wenn Sie die Hose heute und das Hemd morgen kaufen?
§ 6a GOÄ
Gebühren bei stationärer Behandlung
(1) Bei stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 vom Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert.
Ursprünglicher Hintergrund dieses Paragrafen ist, daß Ärzte in niedergelassenen Praxen am Krankenhaus, die in einer gewissen Weise auch das Equipement des Hauses nutzen, einen geringeren materiellen Aufwand bei der Untersuchung eines stationären Patienten haben sollen (ob dem wirklich so ist, mag bezweifelt werden). Dieser Paragraf wurde von der PKV jedoch auch auf Praxen ausgedehnt, die nicht am Krankenhaus tätig sind. Dies ist ein völlig widersinniger Zustand: ein Privatpatient, der aus einem 20km entfernten Krankenhaus zu uns gefahren wird, zahlt 15% weniger für die Untersuchung, als ein ambulant untersuchter Privatpatient - bei gleicher Leistung
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